Alternative nel trattamento microchirurgico dell'acufene neurale.
Tecnica personale del Prof. Angelo Gandolfi

Trattamento microneurochirurgico degli 'acufeni neurali' mediante 'neurectomia longitudinale superselettiva del nervo cocleare' (partial, longitudinal, superselective cochlear neurectomy).

La partizione cocleare del nervo acustico è in posizione caudale rispetto al contingente vestibolare.
Il contingente di fibre cocleari viene separato da quello vestibolare in posizione iuxtapontina, dove è terminato il fenomeno del twisting delle e la loro disposizione è stabilizzata.
Con punta tagliente dritta viene incisa la superficie laterale e iuxtapontina del nervo cocleare, dopo interposizione di silastic sottile a proteggere il contingente vestibolare dal campo chirurgico.
Per alcuni millimetri dal basso all'alto le fibre cocleari PERIFERICHE che contornano la sezione prima praticata sulla superficie del nervo vengono sezionate dal restante nucleo centrale ('core') di fibre cocleari con punta fine angolata
I fascicoli di fibre isolati vengono microsezionati con microforbici dritte o curve
Il contingente centrale del nervo cocleare da cui sono state distaccate in modo selettivo le fibre più periferiche (quelle per i toni acuti) viene irrigato con ringer a temperatura corporea
Si assicura l'emostasi

La neurectomia longitudinale superselettiva del nervo cocleare viene praticata da sola o in associazione ad una precedente microdecompressione vascolo nervosa, qualora questa risulti evidente e risolvibile con l'interposizione di Teflon soffice.
Viene sempre esplorato il Triangolo di Okamura e Kurokawa, ad accertarsi che l'AICA non eserciti pressione sulle fibre del contingente cocleare, che viene in questo caso decompresso mediante Teflon dal vaso. Il Triangolo di Okamura e Kurokawa prima descritto è formato anteriormente dal decorso del nervo facciale, posteriormente dalle fibre vestibolo cocleari, inferiormente dalla superficie del ponte. Nell'angolo costituitosi tra i nervi si insinua spesso l'AICA, che pulsa, con i suoi rami collaterali a volte prevalentemente sulle fibre vestibolari (dando vertigine), a volte su quelle cocleari (dando acufeni), a volte su entrambe.

Se praticare sia la decompressione vascolo nervosa, che la neurectomia selettiva del nervo cocleare come prima descritta o soltanto quest'ultima o soltanto la decompressione è ad esclusiva scelta intraoperatoria del chirurgo operatore, sempre nell'intento, motivato dai reperti intraoperatori, di risolvere al meglio la sintomatologia che ha condotto all'intervento.
N.B.: La disposizione 'periferica' delle fibre cocleari dei toni acugti, quelli generalmente più rappresentati nella fenomenologia dell'acufene, è stata documentata da lavori anatomici, tra cui 'The vestibulo-cochlear nerve' di Hans Engstrom e 'Hearing losses following partial section of the cochlear nerve' di H. F. Schuknecht e R. C. Woellner.
Gli effetti della neurectomia superselettiva del nervo cocleare possono essere rappresentati da:
- perdita dei toni acuti nell'audiometria tonale post-operatoria
- peggioramento della discriminazione vocale postoperatoria
- perdita dell'udito se si rendesse necessario coagulare un'arteria uditiva interna
Non è tuttavia prevista la perdita di gran parte delle frequenze sulla curva tonale.
L'intervento viene chiamato neurectomia cocleare s.s.l. (super-selettiva, longitudinale).

Proprio i casi di acufene 'criptogenetico', a etiologia sconosciuta, possono usufruire di questo atto chirurgico, presentandosi in genere con una soglia tonale normale e senza rilievi audiologici di carattere patologico.
Qualora si eserciti una decompressione vascolare, il nervococleare deve essere sufficientemente insulato da Teflon, quasi praticando una 'cochlear nerve insulation'.
Il fine ultimo di questi atti di microneurochirurgia è di alleviare o modificare od attenuare sino alla scomparsa il sintomo dell'acufene. Il nervo cocleare è rivestito da un avvolgimento di mielina centrale sino alla sua uscita dalla fossa cranica posteriore: la compressione da parte di una struttura vasale può avvenire sia in prossimità del tronco, che più di lato, a livello del meato acustico interno. Ciò comporta la necessità di esplorare tutto il decorso del nervo. Nel caso di neurectomia cocleare s.s.l. è preferibile agire al tronco, dove risiede la root entry zone del nervo verso i nuclei cocleari, essendosi a questo livello definitivamente stabilizzato il twisting delle fibre uditive, con quelle più periferiche corrispondenti ai toni acuti.
Il concetto di neurectomia cocleare s.s.l., qualora si presentassero acufeni sui toni gravi, consentirebbe di anucleare il core, cioé la porzione più centrale del nervo, che proviene dal giro medio ed apicale sulla coclea e trasporta i toni più gravi, lasciando indenni la maggior parte delle fibre periferiche per i toni acuti. L'intervento è particolarmente versatile quindi e sostanzialmente privo di rischi, essendo condotto col microscopio operatorio a vari ingrandimenti. Devono naturalmente essere preservati pressoché nella loro interezza i vasi provenienti dall'AICA, le vene ed anche i vasi propri del nervo.
Il paziente, soprattutto se affetto da una forma di acufene 'insopportabile' e per di più motivato da queste spiegazioni sul meccanismo della neurectomia super-selettiva longitudinale del nervo cocleare, difficilmente non potrà beneficiare di un risultato apprezzabile.